心肌梗死属于通常理解的重大疾病

保险公司拒赔被判败诉

案情

2006年10月13日，李某在保险公司投保了“重大疾病两全保险”和“附加住院医疗保险”，保险金额为20000元和1000元，保险期限30年。2015年10月29日，李某经省人民医院诊断为冠心病陈旧性心肌梗死，住院治疗8天，支付医疗费44389元。2016年8月15日，李某又因此病住院4天，支付医疗费4969.04元。李某向保险公司理赔，保险公司以李某所患疾病并不符合保险条款约定的重大疾病为由，拒绝赔付保险金。为此，李某提起诉讼。

结果

夏邑县人民法院经审理，判决保险公司赔付李某保险金21000元。保险公司不服判决，提起上诉，被商丘市中级人民法院驳回上诉，维持原判。

法理解析

法院审理后认为，李某向保险公司投保的是“重大疾病两全保险”和“附加住院医疗保险”，通常意义上，“重大疾病”的概念包括病情严重、治疗费巨大、不易治疗。因此，无论是作为普通人的常识还是通常医学定义，心肌梗死军系通常理解的重大疾病之一。本案中保险公司提供的保险条款中，心肌梗死属于保险范围，但设置了大量的限制条件，大大缩减了该疾病的赔付范围。根据《保险法》的相互规定，保险公司应当向投保人履行明确说明义务。因保险公司未提供证据证明，其就该条款向李某履行了说明义务，因此保险公司以李某所患疾病不符合保险条款约定的重大疾病拒绝赔偿的理由不成立。法院遂作出上述判决。